Modulo Allegato A - dichiarazione sostitutiva di certificazione	  

Al Magnifico Rettore 

						                      Università degli Studi di Sassari
Area didattica e servizi agli studenti
Ufficio Alta Formazione 

Modulo Allegato A – dichiarazione sostitutiva di certificazione resa ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000) relativamente alla richiesta di ammissione al Master universitario di I livello per la specializzazione in metodi e pratiche di rafforzamento dei percorsi di presa in carico e accompagnamento sociale, denominato “Potenziamento Equipe Territoriali PO.E.TE, attivato presso il dipartimento di Scienze umanistiche e sociali dell’Università degli Studi di Sassari, per l’a.a 2025/2026, bandito con D.R. 4423, prot. 148564 del 23 dicembre 2025. 
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________________________________________ 
Nato/a a ___________________Provincia (	) il ____________________________________________________________________
Codice Fiscale ___________Sesso (M) (F) residente in			n.  	
Comune	Provincia (	) Cap 	
Telefono	e mail.  	
CHIEDE
Di essere ammesso alla selezione per l’ammissione al Master universitario di I livello per la specializzazione in metodi e pratiche di rafforzamento dei percorsi di presa in carico e accompagnamento sociale, denominato “Potenziamento Equipe Territoriali PO.E.TE.”, attivato presso il dipartimento di Scienze umanistiche e sociali dell’Università degli Studi di Sassari, per l’a.a 2025/2026;

DICHIARA

di non essere a conoscenza di procedimenti penali a proprio carico e di non avere riportato condanne penali;
ovvero di essere sottoposto ai seguenti procedimenti penali: ____________________________________________

o di aver riportato le seguenti condanne penali (indicare anche quelle non definitive) _________________________

DICHIARA

Inoltre di possedere uno dei seguenti requisiti di accesso:

SEZIONE 1 – POSSESSO DEI TITOLI DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE (COMPLETARE UNA DELLE SEGUENTI CASELLE):

laurea triennale ovvero specialistica/magistrale conseguita a norma dei D.D.M.M. 3 novembre 1999 n. 509 e 22 ottobre 2004 n. 270, ovvero di una laurea conseguita secondo il vecchio ordinamento (antecedente il D.M. 3 novembre 1999 n. 509) ovvero di altro titolo equivalente conseguito all’estero in __________________________  conseguita in data ______________ presso l’Ateneo di _______________con votazione ___________________

(indicare in grassetto il titolo posseduto comprensivo di data, luogo e votazione del titolo accademico)

I candidati in possesso di titolo di studio conseguito all’estero dovranno integrare la domanda con la seguente documentazione:
copia legalizzata e conforme all’originale del titolo di studio conseguito;
copia conforme all’originale della dichiarazione di valore;
traduzione legalizzata del titolo di studio. Nel caso in cui il titolo di studio non sia stato dichiarato equivalente al titolo italiano, la Commissione lo valuterà, ai soli fini dell’ammissione.

DICHIARA INOLTRE

Il possesso dei seguenti titoli indicati nell’art. 6 del bando:

voto di laurea (con riferimento al titolo dichiarato per l’ammissione al Master, fino ad un max. di 5 punti 	INDICARE IL VOTO DI LAUREA OVVERO DI DIPLOMA UNIVERSITARIO CONSEGUITO
 …………su 110 – corso di laurea (LS -LM - VO) conseguito in ...... 

tesi di laurea in discipline attinenti alla tematica del Master: fino ad un max. di 10 punti 	INDICARE IL TITOLO DELLA TESI (DA CARICARE INTEGRALMENTE IN UNICO FILE PDF AL MONETO DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE) 

Titolo: ……………………………………………………………………………………………..

Master di I e II livello Dottorato di ricerca: fino ad un max di 10 punti  

Pubblicazioni, prodotte in copia e/o estratto, in materie attinenti alla tematica del Master, fino ad un max di 5 punti,	Denominazione del corso ovvero del master o dottorato	Conseguito presso 	  data   	
	
1. es. Master di I o II livello/dottorato di ricerca in: .................... 

__________________________________________________

Indicare gli estremi della pubblicazione ..............	

____________________

 

	

_______

_______

_______

_______	
	TOTALE PUNTI, (MAX. 30 punti):	

NOTE
	Il sottoscritto allega in formato pdf i seguenti atti:
        
1)	Tesi in formato pdf comprensiva di frontespizio (da includere tramite il portale self studenti nella sezione – scheda valutazione titoli 
2)	Autocertificazione titoli per la valutazione – (n.b. tesi e pubblicazioni in unico file pdf).
3)	Copia del documento di riconoscimento in corso di validità.
4)	Attestazione di servizio firmata e vistata dall’ente presso cui è svolta l’attività lavorativa.

Luogo e data______________________                                                                                                                                                                   
      FIRMA Il/La Dichiarante _________________________

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, formazione e/o uso di atti falsi di cui all’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere disposta dall’art. 75 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.
L'Università degli Studi di Sassari (Titolare del Trattamento) informa che il trattamento dei dati personali, raccolti con il presente modulo, è effettuato conformemente al Nuovo Regolamento Generale (UE) 2016/679 per le sole finalità istituzionali e per lo svolgimento dei relativi compiti connessi all'istanza. Informativa e dettagli sono disponibili alla sezione privacy dell'Ateneo, consultabile al link www.uniss.it/protezione-privacy

Modulo Allegato A - dichiarazione sostitutiva di certificazione 	  

Al Magnifico Rettore 

						                      Università degli Studi di Sassari
Area didattica e servizi agli studenti
Ufficio Alta Formazione 

Modulo Allegato A – dichiarazione sostitutiva di certificazione resa ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000) relativamente alla richiesta di ammissione al Master universitario di I livello per la specializzazione in metodi e pratiche di rafforzamento dei percorsi di presa in carico e accompagnamento sociale, denominato “Potenziamento Equipe Territoriali PO.E.TE.”, attivato presso il dipartimento di Scienze umanistiche e sociali dell’Università degli Studi di Sassari, per l’a.a 2025/2026, bandito con 4423, prot. 148564 del 23 dicembre 2025.

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________________________________________ 
Nato/a a ___________________Provincia (	) il ____________________________________________________________________
Codice Fiscale ___________Sesso (M) (F) residente in			n.  	
Comune	Provincia (	) Cap 	
Telefono	e mail.  	

- consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 D.P.R. N.445/2000 e ss. mm. e ii;.
- consapevole che, fermo restando quanto previsto dal suindicato art. 76, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dai controlli effettuati dall’Amministrazione ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 445/2000 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, fatti salvi altri atti a tutela dell’Amministrazione:

DICHIARA

	Ai fini dell’ammissione al Master universitario di I livello per la specializzazione in metodi e pratiche di 	rafforzamento dei percorsi di presa in carico e accompagnamento sociale, denominato “Potenziamento Equipe 	Territoriali PO.E.TE.”, per l’a.a. 2025/2026:
	a) di essere dipendente, con contratto a tempo determinato dal  _______________al _________________________
	 ovvero con contratto di lavoro subordinato a tempo indeterminato dal _____________________________________
    del seguente Ambito territoriale sociale di _______________ ovvero del Comune di __________________________;
     b) di operare nel settore dei servizi sociali con compiti/funzioni specifiche all’interno delle equipe 	multidisciplinari, con particolare riferimento alle attività connesse alle fasi di valutazione 	multidimensionale, relativa 	presa in carico e accompagnamento nell’ambito dei progetti personalizzati e/o di accompagnamento sociale.
     c) Il/la sottoscritto/a è consapevole che qualora non raggiunga la soglia minima di frequenza pari all’80% ovvero pur 	avendo raggiunto la soglia minima di frequenza 	non consegue il titolo, sarà tenuto al pagamento di una quota 	individuale pari a € 640,00, in quanto non riconosciuto da parte dall’Autorità di Gestione.

	Firma del Dirigente/Responsabile del Settore/Struttura dell’Ambito Territoriale Sociale ovvero Comune ove il 	candidato svolge attività lavorativa
    ________________________________________________________

Luogo e data______________________                                                                                                                                                                   
      FIRMA Il/La Dichiarante _________________________